什麼是實支實付?

也是俗稱的實報實銷,建立在健保不給付或是健保給付之餘還需要自費的部分。比如說:健保升等病房費差額、自費藥物/材料費、手術費限額,因著健保DRGs制度的改革,住院天數下降、自費項目多、費用高的特色,所以實支實付險種變成現今不可或缺的險種

但是我一再的會跟客戶強調,不是說挑對險種,保險公司都會包山包海,但挑對險種,加上「必要性醫療」原則下,最後條款的優勢性會讓整體風險轉嫁功能最大化。

那麼,實支實付在保什麼呢?

  1. 病房費限額:從健保病房升等到雙人房、單人房的費用
  2. 醫療費用限額:也就是大家聽過的雜費,主要負責健保給付不足的門診、住院醫療費用
  3. 手術費用限額:在健保給付不足額之外,這部分就會啟動了。以下就針對條款的部分做解釋與建議

§病房費限額:

顧名思義就是在健保病房升等到雙人病房或是單人病房時,健保不給付的金額,在保單條款內所述之限額內做理賠,如以下條款:病房費限額

§醫療費用限額

若依照住院醫療費用保險單示範條款的條文所示,此險種針對住院期間的醫療費用依照條款來做項目的理賠,但市場商品條款裡大致又可以分兩種寫法,一種如示範條款所寫,針對住院期間的醫療費用予以理賠、另外一種則是另外標出因門診手術所產生的醫療費用也予以理賠,如下圖所示:住院醫療費用條款住院門診醫療費用條款

建議:由於健保制度以及醫療環境的日新月異,所以越來越多的病症逐漸朝「不住院」的前提下就可以得到治療並且痊癒,但相對來說病患所花費的醫療費用不一定會比較少,因為享受到比起過去更便利、更有效的治療方式,通常付出的代價也是不少

在來是醫療費用的給付範圍在哪呢?也是不少客戶會問的,剛剛好也可以將所有市售的實支實付商品分為兩大類,一是列舉式,如其名表示這類型商品列出許多項目要遵守,如要申請醫療費用的保險金,則需要遵照條列式項目其中之一才會理賠;概括式就不是這麼一回事了,所謂概括的意思就是在合理範圍內,我都照單全收,不論項目為何,如下圖所示:

圖片1HNRB

總而言之,上圖二的寫法就是屬於概括式的寫法,也是一般較建議規劃的條款寫法。

§手術費用限額

意即在保單條款內限制額度內或是按照比例部位不一樣的限額,都會有不一樣的結果,但總而言之,超過全民健康保險給付的才予理賠,剩下的就交由保險業務來處理吧

結論:

在各種不同的商品內容當中,藏有許多你我過去都不知道的小細節,但這些卻是實實在在影響理賠結果的最重要因子,所以這是你跟我或是其他朋友都應該要知道的!


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